中西医临床路径

概述

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合指导，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。由于其具有内容简洁、易读、适用于多学科多部门具体协作操作的优点，对于规范临床诊疗具有积极意义。

本模块数据主要收录国家卫健委及相关权威机构或临床医药学协会官方发布的临床路径详情内容，持续更新。

数据结构及样例

{
    "标题": "阴道产钳助产临床路径（2016年县级医院版）",
    "发布时间": "2016-12-09",
    "公告内容": "<div >\n                                        \n\t<h2>一、阴道产钳助产临床路径标准住院流程</h2><h3><b>（一）适用对象。</b></h3><p>第一诊断符合ICD-10:O62.0-O62.2/O63.1/O68</p><p>行阴道产钳助产术（ICD-9-CM-3:72.0-O72.2）。</p>\n\t<h3><b>（二）诊断依据。</b></h3><p align=\"left\" style=\"text-align:left\">1.《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。</p><p align=\"left\" style=\"text-align:left\">2.RCOG Green-top Guideline No.26：Operative vaginal delivery. January 2011</p>\n\t<h3><b>（三）选择治疗方案的依据。</b></h3><p>《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、RCOG Green-top Guideline No.26：Operative vaginal delivery. January 2011</p><p>1.足月妊娠</p><p>2.第二产程延长。</p><p>3.胎儿窘迫</p><p>4.患者及家属知情同意。</p>\n\t<h3><b>（四）标准</b><b>住院日为</b><b>≤</b><b>5</b><b>天。</b></h3>\n\t<h3><b>（五）进入路径标准。</b></h3><p>1.第一诊断符合ICD-10:O62.0-O62.2/O63.1/O68,行产钳助产术ICD-9-CM-3:72.0-O72.2。</p><p>2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。</p>\n\t<h3><b>（六）术前准备。</b></h3><p>1.必需的检查项目：</p><p>（1）血常规、尿常规、凝血功能；</p><p>（2）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做者）。</p><p>2.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质、心电图、B超等。</p>\n\t<h3><b>（七）选择用药。</b></h3><p>1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。</p><p>2.宫缩剂。</p>\n\t<h3><b>（八）手术日为分娩时施行。</b></h3><p>1.麻醉：阴部神经阻滞麻醉。</p><p>2.输血：必要时。</p>\n\t<h3><b>（九）术后住院恢复3-5天。</b></h3><p>1.必须复查的检查项目：血常规。</p><p>2.根据患者病情选择的检查项目：尿常规等。</p><p>3.术后用药：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》，并根据患者的病情决定抗菌药的选择与使用时间。</p>\n\t<h3><b>（十）出院标准。</b></h3><p>1.一般情况良好，体温正常。</p><p>2.子宫复旧良好。</p><p>3.会阴切口愈合良好。</p><p>4.恶露正常。</p>\n\t<h3><b>（十一）变异及原因分析。</b></h3><p>1.本路径以阴道分娩方式终止妊娠，若为剖宫产则进出该临床路径。</p><p>2.因手术并发症需要进一步治疗。</p>\n\t<h2>二、产钳助产临床路径表单</h2><p>适用对象：<b>第一诊断</b>ICD-10:O62.0-O62.2/O63.1/O68</p><p>　　　　　　　　　 行产钳助产术ICD-9-CM-3:72.0-O72.2</p><p>患者姓名：<u>　　　 　　 </u>　性别：<u>　　　 </u> 　年龄：<u>　　　 </u>　门诊号：<u>　　　 </u> 　住院号：<u>　　 　　 　</u><u>　</u></p><p>住院日期：<u>　　　　 </u>年<u>　　 </u>月<u>　　 </u>日　 出院日期：<u>　　　　 </u>年<u>　　 </u>月<u>　　 </u>日　 标准住院日：≤5天</p><table>  <tr>   \n\t\t<td align=\"center\">   <p align=\"center\" style=\"text-align:center\"><b>时间</b></p></td>   \n\t\t<td align=\"center\">   <p align=\"center\" style=\"text-align:center\"><b>住院第1天</b></p></td>   \n\t\t<td align=\"center\">   <p align=\"center\" style=\"text-align:center\"><b>手术当天</b></p></td>  </tr>  <tr>   \n\t\t\t<td align=\"center\">   <p align=\"center\" style=\"text-align:center\"><b>主要诊疗工作</b></p></td>   <td>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>询问孕期情况、病史及体格检查</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>完成产科入院记录</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>开出常规检查、化验单</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>上级医师查房及分娩方式评估</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>签署分娩及手术知情同意书</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>完成上级医师查房记录</p>   </td>   <td>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>确定诊断及决定采用经阴道产钳助产时进入本路径</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>向孕妇及家属交代术前注意事项</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>完成手术准备</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>手术</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>完成分娩记录</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>完成手术记录</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>向产妇及家属交代术后注意事项</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>评估有无手术并发症</p></td>  </tr>  <tr>   <td align=\"center\">   <p align=\"center\" style=\"text-align:center\">\n\t\t\t<b>重点医嘱</b></p></td>   <td>   <p><b>长期医嘱：</b></p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>产前护理常规</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>二级护理</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>饮食</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>其他医嘱</p>   <p><b>临时医嘱</b>：</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>血常规、尿常规</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>大便常规（必要时）</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>血型</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>凝血功能</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>肝、肾功能、电解质</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>感染性疾病筛查（孕期未做者）</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>胎儿超声、胎心监护</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>抗菌药物皮试（必要时）</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>其他医嘱</p></td>   <td>   <p><b>长期医嘱</b>：</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>产后护理常规</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>二级护理</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>饮食</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>保留导尿管（必要时）</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>观察宫底及阴道流血情况</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>会阴护理</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>口服或静滴抗菌药物</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>其他医嘱</p>   <p><b>临时医嘱：</b></p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>今行产钳助产术</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>术前准备</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>其他医嘱</p></td>  </tr>  <tr>   \n\t\t\t<td align=\"center\">   <p align=\"center\" style=\"text-align:center\"><b>主要护理工作</b></p></td>   <td>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>入院介绍（介绍病房环境、设施及设备）</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>入院护理评估</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>静脉取血</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>指导孕妇进行各项产前辅助检查</p></td>   <td>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>产妇术前准备</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>术前心理护理</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>术后心理护理及生活护理</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>观察产妇情况</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>指导及帮助产妇早开奶、早吸吮</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>健康教育包括饮食等指导产妇术后活动</p></td>  </tr>  <tr>   \n\t\t\t<td align=\"center\">   <p align=\"center\" style=\"text-align:center\"><b>病情变异记录</b></p></td>   <td>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>无　 <span style=\"font-family:宋体;\">□</span>有，原因：</p>   <p>1.</p>   <p>2.</p></td>   <td>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>无　 <span style=\"font-family:宋体;\">□</span>有，原因：</p>   <p>1.</p>   <p>2.</p></td>  </tr>  <tr>   \n\t\t\t<td align=\"center\">   <p align=\"center\" style=\"text-align:center\"><b>护士签名</b></p></td>   <td>   <p>　</p></td>   <td>   <p>　</p></td>  </tr>  <tr>   \n\t\t\t<td align=\"center\">   <p align=\"center\" style=\"text-align:center\"><b>医师签名</b></p></td>   <td>   <p>　</p>   </td>   <td>   <p>　</p></td>  </tr></table>\n\t<p>　</p>\n\t<table>  <tr>   <td align=\"center\">   <p align=\"center\" style=\"text-align:center\">\n\t\t<b>时间</b></p></td>   <td align=\"center\">   <p align=\"center\" style=\"text-align:center\">\n\t\t<b>术后第1-4天</b></p></td>   <td align=\"center\">   <p align=\"center\" style=\"text-align:center\">\n\t\t<b>出院日</b></p></td>  </tr>  <tr>   <td align=\"center\">   <p align=\"center\" style=\"text-align:center\">\n\t\t\t<b>主要诊疗工作</b></p></td>   <td>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>医师查房，术后评估：观察有无尿潴留，产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房等评估，确定有无手术并发症及切口感染</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>完成病程记录</p></td>   <td>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房等评估，重点评估会阴切口有无感染、血肿等并发症情况，明确是否出院</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>拆线（必要时）</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>完成出院记录、病案首页、产假证明、填写围产期保健卡等</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>向产妇及家属交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等</p></td>  </tr>  <tr>   \n\t\t\t<td align=\"center\">   <p align=\"center\" style=\"text-align:center\"><b>重点医嘱</b></p></td>   <td>   <p><b>长期医嘱：</b></p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>产后护理常规</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>新生儿护理</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>二级护理</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>饮食</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>会阴护理</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>口服或静滴抗菌药物</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>其他医嘱</p>   <p><b>临时医嘱</b>：</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>血常规</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>尿常规（必要时）</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>其他医嘱</p></td>   <td>   <p><b>出院医嘱：</b></p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>出院带药</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>定期门诊随诊</p></td>  </tr>  <tr>   \n\t\t\t<td align=\"center\">   <p align=\"center\" style=\"text-align:center\"><b>主要护理工作</b></p></td>   <td>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>术后心理护理及生活护理</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>观察产妇情况</p>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>指导及帮助产妇早开奶、早吸吮</p>   <p>\n\t\t\t<span style=\"font-family:宋体;\">□</span>健康教育包括饮食等指导产妇术后活动</p></td>   <td>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>指导患者办理出院手续</p></td>  </tr>  <tr>   \n\t\t\t<td align=\"center\">   <p align=\"center\" style=\"text-align:center\"><b>病情变异记录</b></p></td>   <td>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>无　 <span style=\"font-family:宋体;\">□</span>有，原因：</p>   <p>1.</p>   <p>2.</p></td>   <td>   <p><span style=\"font-family:宋体;\">□</span>无　 <span style=\"font-family:宋体;\">□</span>有，原因：</p>   <p>1.</p>   <p>2.</p></td>  </tr>  <tr>   \n\t\t\t<td align=\"center\">   <p align=\"center\" style=\"text-align:center\"><b>护士签名</b></p></td>   <td>   <p>　</p></td>   <td>   <p>　</p></td>  </tr>  <tr>   \n\t\t\t<td align=\"center\">   <p align=\"center\" style=\"text-align:center\"><b>医师签名</b></p></td>   <td>   <p>　</p>   </td>   <td>   <p>　</p></td>  </tr></table>\n\n                                    </div>"
}